2024年9月まで、ケニアの健康保険制度を支えていたのは、国家病院保険基金（National Hospital Insurance Fund; 以下NHIFと記載）と呼ばれるシステムであった。このNHIFはいわゆるユニバーサル・サービスと言えるものではなかったが、アフリカの国々のなかでも最も早く設立された健康保険システムであり、様々な変更を加えつつも、60年近くケニア国内に存在していた健康保険システムである。今回の記事では、長い歴史のあったNHIFについて考察する。

NHIFの基本的なシステムとは

ケニアにおけるNHIFは、1966年に設立された。歴史的にはアフリカでも最も古くから存在する健康保険システムである。
一般的に、健康保険は3つの部門が機能することにより、成立するシステムである。まず、第1は保険料を徴収する部門であり、「誰が保険料を支払うのか」ということが重要な問題となる。第2は集めた保険料をプールする部門であり、「誰が（あるいはどのような組織が）徴収した保険料を運用し、管理するのか」ということが重要になってくる。第3は保険料を支払う部門で、「誰に、どのような医療サービスを提供するのか」ということが重要な問題となる。NHIFについても、この3つの視点から、分析してみよう。

「誰が、どれだけ保険料を支払うのか」

NHIFの第1部門、つまり「誰が、そしていくら健康保険料を支払うのか」という部分に関しては、1966年のNHIFスタート開始時から定義があった。NHIFのシステムに加入するのは、基本的には、ケニアの公務員及びフォーマル・セクターと呼ばれる、ケニア政府が税金を聴取している経済活動部門の従業員たちであった。また、準国営企業の従業員や警察官にも、自動的にNHIFに加入の義務があった。また、特徴的なこととしては、ケニア国内の中等教育を受けている学生にもNHIFの加入の義務があった時期もある。

NHIFの下では、ケニアの公務員及びフォーマル・セクター部門の労働者たちは、月収から毎月決められた金額をNHIFに支払う形になっていた。ちなみに、月収による定額制の保険料というシステムは、NHIFが2024年に社会健康保険基金（Social Health Insurance Fund; 以下SHIFと記載）に変更されるまで続いていた。

健康保険料は定額制だったので、個人の月収によって、支払う金額は変わってくる。NHIFを設立した当初、月収が600から999ケニアシリングの公務員及びフォーマル・セクターの18歳以上の従業員は、毎月20ケニアシリングをNHIFに支払うことになっていた。また、月収が1000ケニアシリング以上の労働者の場合には、NHIFに対して40ケニアシリング支払うことになっていた。このようにNHIF設立当初は、保険料が2種類しかなかったため、累進性が非常に低いシステムであったと言ってもよいだろう。

このような累進性やその他の問題に関して、ケニア政府は1970年代からNHIFに様々な改正を加えることになる。最初のNHIFの大改正は、1972年に行われた。まず、年収800～9600ケニアシリングの収入のある公務員やフォーマル・セクターの労働者にNHIFに保険料を義務が課されることになった。もちろん、年収が高くなるほどNHIFへ支払う金額は高くなるシステムは変わりはない。

また、それまで夫婦の両方が公務員ないしはフォーマル・セクターの労働者であった場合には、双方にNHIF支払いの義務があった。しかし、1972年に、配偶者のうち一人がNHIFを支払っていれば、配偶者にはNHIFの支払い義務は課されないことになった。

しかし、1972年の改正で最も重要なことは、インフォーマル・セクターの労働者にもNHIFの加入が認められるようになったことである。公務員やフォーマル・セクターの労働者と異なり、インフォーマル・セクターの労働者のNHIFは義務ではなく希望者だけという形ではあったが、1973年時点で月に20ケニアシリング支払うことことにより、NHIFのシステムが利用できるようになった。

時がたつにつれ、ケニアの公務員やフォーマル・セクターの労働者の給料は上昇する。そのため1988年の改正では、月収が1000～5999ケニアシリングの場合には、NHIFに支払う保険料の額は30～120ケニアシリングとしていた。また、6000～7999ケニアシリングの月収の場合は140～160ケニアシリングをNHIFに支払う形となっていた。ちなみに、月収の最高ランクは15000シリング以上の場合で、NHIFは一律で320ケニアシリングであった。また、この時期のインフォーマル・セクターの労働者の保険料は一律で、160ケニアシリングであった。

そして、2015年のNHIFの改定では、NHIF保険料の支払金額が急激に上昇することになった。まず、この年から、月収5999ケニアシリング以下の人は一律に150ケニアシリングの保険料を支払うことになった。月収15000～19999ケニアシリングの人の保険料は600ケニアシリングとなり、1988年改正のケースと比較すると、約2倍の保険料負担である。ちなみに、この2015年の改正による月収の最高金額は10万ケニアシリング以上とされており、この場合は1700ケニアシリングをNHIFに支払うことになる。そして、インフォーマル・セクターの労働者の支払うNHIFも急騰し、月に500ケニアシリングを負担することになったのである。

このように、1人当たりのNHIF加入者の支払う金額は増加するばかりであり、特に最後の10年間ほどは、その負担額が急激に増加していたことになる。

「誰が（あるいはどのような組織が）徴収した保険料を運用し、管理するのか」

NHIFのシステムを運用する機関の名前も、実はNHIFであった。1966年に設立された時点では、保険省（Ministry of Health）の下にある半官半民の機関であった。しかし、1998年には保険省の機関から離れ、1つの独立した国家機関として活動するようになった。そして、2010年には、地方分権の名のもとに、MHIFのコントロールが国内47の地域の首長に移行した。

ケニア国内の健康保険制度としては、NHIFに代表される公的健康保険制度に並行して、民間企業が商品として販売するプライベートな健康保険制度が存在する。とはいえ、NHIFの下でケニアの公的医療は支えられていると言ってもよいだろう。2020年時点でNHIFに加入していたのはケニアの全人口のわずか15.8％であるものの、これはケニア国内で何らかの健康保険（公的および民間のもの）に加入している人の約80％がNHIFに加入していることを意味している。その一方で、民間・公的両方の健康保険に加入していないケニア国民も多い。また2023年時点で、NHIFはケニア国内に95の病院やサテライトオフィスを持ち、47のコールセンターに当たる施設で診療予約などを受け付けていた。

いわば、NHIFはケニアで最大のネットワークを持つ健康保険システムであるが、このシステムに加入しているのはケニア公務員か公務員に準ずる職業の人だけで、国民の大半はアクセスしていないシステムであったと言えるだろう。

「誰に、どのような医療サービスを提供するのか」

続いて、MHIFは2024年9月まで、誰にどのような医療サービスを提供していたのだろうか。

健康保険システムである以上、NHIFの下で医療サービスを受けることができるのは、基本的にはNHIFに保険料を支払った人である。そのため、ケニアの公務員やフォーマル・セクターの労働者が、NHIFによる医療サービスを受けることが可能であった。加えて、半官半民の準国営企業の労働者や警察官、そしてケニア国内の公立学校で中等教育を受けている学生も、医療サービスを受けることができた。

特に、公務員・フォーマル・セクターの労働者・準国営企業の労働者や警察官に関してはいくつか特例が存在していた。まず、このカテゴリーの加入者は、その家族までも、NHIFの医療サービスを受けることができた。具体的には、NHIFの加入者1人あたり、その配偶者はもちろん、最大で子供が5人まで医療サービスを受けることができた。加えて、NHIF加入者の子供に対する医療サービスは基本的には21歳までとなっていたが、高等教育を受けている子供がいる場合、該当する子供は25歳まで延長してNHIFの医療サービスを受けることができた。

そして、もう1グループNHIFによる医療サービスを受けることができた人々がいる。それが、ケニア人の妊婦さんのグループである。2016年、ケニア政府は出産費用無料となるプログラムをNHIFを通じて発表する。このプログラムは「リンダ・ママ（Linda Mama）」と名付けられ、妊婦さんたちはNHIFのリンダ・ママ・プログラムに登録するだけで、無料で妊婦検診を受けることができ、出産も病院で無料でできるようになり、加えて出産後の新生児治療に関するサービスを受けることができるようになったのである。

ケニアをはじめとするアフリカ諸国の新生児死亡率は、近年改善の傾向がみられるものの、いまだに高い。そして、妊婦さんの中には、病院が近くに存在しないため緊急事態に対応できないような状況の中で出産せざるを得ない場合も少なくなく、そうした場合には母体も命の危険を伴う可能性もある。そのため、このリンダ・ママ・プログラムは、出産の安全を確保することで、母親と新生児の健康を確保する目的があった。このプログラムもNHIFのネットワーク下で、ケニア国民に提供されていたものである。

また、NHIFがどのような医療サービスを提供していたのか、という点からみると、まずリンダ・ママ・プログラムにより、出産や新生児に関する医療サービスを提供していたことになる。その他に2017年時点でNHIFがカバーしていた医療サービスは、入院・腎臓透析・腎臓移植・X線関係（MRIおよびCT含む）・がん治療（化学療法および放射線療法）・リハビリテーション・薬物治療・外国での治療・慢性病治療（糖尿病および高血圧）・特別な検査・外科手術となっていた。

このように見ると、通常の入院や通院で必要とされる医療サービスをほぼ網羅しているだけでなく、リハビリテーションや薬物治療など多少特殊な医療サービスもNHIFが網羅していることに気づくだろう。

・参考URL　CAPITAL NEWS (2018) . President Lanches Sh4bn NHIF Cover For Students in Public Secondary Schools.
・参考URL　Chepkwony, J. (2020). The Establishment of National Hospital Insurance Fund and Its Performance, 1966-1972. World Journal of Research and Review (WJRR) Volume-10, Issue-6, June 2020 Pages 10-17.
・参考URL　Mbau, R., Kabia, E., Honda, A. et al.  (2020). Examining purchasing reforms towards universal health coverage by the National Hospital Insurance Fund in Kenya. Int J Equity Health 19, 19. https://doi.org/10.1186/s12939-019-1116-x
・参考URL　Barasa, E., Rogo, K., Mwaura, N., & Chuma, J. (2018). Kenya National Hospital Insurance Fund Reforms: Implications and Lessons for Universal Health Coverage. Health Systems & Reform, 4(4), 346–361. https://doi.org/10.1080/23288604.2018.1513267
・参考URL　Jung, Jin Kyung. (2021). Social Health Insurance for Informal Sector on the path to Universal Health Coverage: A Case of Kenya National Hospital Insurance Fund (NHIF). Korea Association of International Development and Cooperation. 13. 45-68. 10.32580/idcr.2021.13.2.45.
・参考URL　Abuya, T., Maina, T. & Chuma, J. (2015). Historical account of the national health insurance formulation in Kenya: experiences from the past decade. BMC Health Serv Res. 15, 56 .
・参考URL　NHIF (2017).  Strategic Plan 2018-2022.
・参考URL　EVIDENT BRIEF (2023).Lessons From Kenyan National Social Health Insurance Reforms and Implication. African Institio for Developing Policy.
・参考URL　WEB oficial de NHIF
・参考URL　Orangi S, Kairu A, Ondera J, Mbuthia B, Koduah A, Oyugi B, Ravishankar N, Barasa E. (2021). Examining the implementation of the Linda Mama free maternity program in Kenya. Int J Health Plann Manage. Nov;36(6):2277-2296. 

NHIFの問題点とは何だったのか

前述のように、NHIFはケニア最大の健康保険ネットワークとして機能していたが、2024年10月から社会健康機関（Social Health Authority ; 以下SHAと記載）機関が社会健康保険基金（Social Health Insurance Fund; 以下SHIFと記載）という新しい健康保険システムを運用することなった。60年近くも続いたシステムを変えるという決断は、ケニアにとっても非常に重要なことであったことは間違いないだろう。

では、NHIFの抱えていた問題点とは、どのようなものであったのだろうか。大雑把に分けると、次の3つが挙げられるだろう。

NHIFの加入者が非常に少なかった＝インフォーマル・セクターの労働者の大半がNHIFに加入しなかった

NHIFの最大の問題点として、加入者がケニア国内のごく一部の人々に限られていたことが挙げられる。前述のように、NHIFは基本的にケニアの国家地方公務員が全員加入するシステムではあるのだが、それでもケニアの全人口の15％～20％くらいの労働者がNHIFのシステムの中に入ることになる。プールできる保険料も決して大きくはならないし、医療保険の恩恵を受けて健康になれるであろう人の数も決して多くはない。

例えば、人を介して拡大する感染症が発生した場合を考えてみよう。たとえNHIFに入っている人がワクチン等を摂取し感染を免れたとしても、NHIFに入っていない75％のケニア国民が感染症に狂しむことになれば、NHIFに入っている人の健康も危ぶまれることになりかねない。特に予防医療の面においては、人口の大部分に医療が適用されることで、その効果が表れることも少なくない。そうした意味でも、人口の大部分が加入していない健康保険システムというのは、社会に与えられるプラスの効果が小さくなりがちなのである。

また、前述の問題のもう一つの視点として、ケニアの労働力の80％近くを占めるインフォーマル・セクターの労働者がNHIFに加入しなかったことが挙げられる。もちろん、NHIFはインフォーマル・セクターの労働者の加入を禁止していたわけでなく、希望者は月額を支払うことでNHIFに加入することができた。しかし、その金額はインフォーマル・セクターの労働者にとって決して小さいものではなかった。

 定額制の支払いシステムが負担だった

問題点1とも重複するが、ひと月ごとに一定金額を支払う、という形態が雇用状況が不安定なインフォーマル・セクターの労働者にとって「毎月定額を支払う」こと自体に対する負担が意外と大きいものであったことも、見逃すべきではないだろう。

もともとNHIFは毎月確実に収入がある公務員向けに作っていたので、安定的に毎月収入があることは前提条件となっている。

しかし、ケニアの労働人口の大部分を占めるインフォーマル・セクターの労働者は、ひと月の収入が一定金額ではない。収入が高いときもあれば、低いときもある。そのため、毎月一定金額をNHIFに支払う条件は、インフォーマル・セクターの労働者にとって、収入が少ない月が続いたときなどは特に、大きな負担となるのである。

実は、2024年10月からのSHIFのシステムでは、この点が改善されており、保険料は定額システムではなく、月収の2.75％の金額をSHIFに支払うシステムが採用されている。

病院による治療施設等の差が大きくなった

3つ目のNHIFの問題点は、病院による治療施設等の差が大きくなってしまったことである。

前述のように、NHIFはケニアの公務員が加入するシステムであった。往々にして公務員が済む場所は、都市部であることが多く、地方であってもかなり都市化されている場所であることが多い。そのため、ケニアの病院の中でも、都市部にあったり、都市部に近い病院はNHIFシステムに組み込まれることにより、治療設備も最新のものをそろえることができるようになった。

しかし、その一方で、NHIFに加入していないインフォーマル・セクターの労働者は、設備のしっかりしていない病院に行くことが多くなる。ケニアの人口から見ると、この設備のしっかりしていない病院に行く人の方が多くなるのである。設備のしっかりしていない病院では最新の治療は受けられず、結局様々な病気による死亡率は高くなる。そしてこの死亡率の高さは、最終的にケニア政府にとって、大きな負担となる。

このように、NHIFのシステムが出来上がったことで、ケニア国内の病院間の格差が開いき、その結果として社会的コストが生まれてしまったことも、NHIFが生み出した問題点であったと言えるのではないだろうか。

・参考URL　Abuya, T., Maina, T. & Chuma, J. (2015). Historical account of the national health insurance formulation in Kenya: experiences from the past decade. BMC Health Serv Res,  15, 56. https://doi.org/10.1186/s12913-015-0692-8 
・参考URL　Barasa, E., Rogo, K., Mwaura, N., & Chuma, J. (2018). Kenya National Hospital Insurance Fund Reforms: Implications and Lessons for Universal Health Coverage. Health Systems & Reform, 4(4), 346–361. https://doi.org/10.1080/23288604.2018.1513267.  
・参考URL　Ndwiga, H. W., Muriithi, D., & Mwangi, D. (2024). Time Series Modeling of National Hospital Insurance Fund Coverage in Kenya. European Journal of Mathematics and Statistics, 5(6), 16-24.
https://ej-math.org/index.php/ejmath/article/view/382
・参考URL　Venza, M. N., Ntale, J. F., & Kweyu, M.(2019).  Outreach Strategies and National Hospital Insurance Fund Performance in Kenya.International Journal of Research in Management, Economics and Commerce, ISSN: 2250-057X, 384, Volume 09, Issue 07,pp.12-19.
https://www.indusedu.org/pdfs/IJRMEC/IJRMEC349168560.pdf

まとめ

今回の記事では、NHIFについてどのような健康保険システムだったのか、そして、NHIFがどのような問題を生み出してしまっていたのか、ということを考察した。

ケニアのNHIFはアフリカでも歴史の古い健康保険システムであったが、一部の人々のために運営されたシステムだったため、結果的に国の中でうまく機能しなくなったと考えられるだろう。

このNHIFの失敗を踏まえて誕生したSHIFについて、次の記事で考察する。

著者　對馬由佳理

北海道函館市出身、現在スペインのサラマンカ在住。サラマンカ大学でPhD（ラテンアメリカ研究）を取得後は、スペインでライターや通訳・翻訳者として活動中。

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